estados de conciencia

Estados de conciencia y sus diversas alteraciones

Las alteraciones en los estados de conciencia se encuentran entre los problemas clínicos más dramáticos y difíciles de afrontar. Ya los antiguos griegos tenían conocimiento de que la conciencia normal requería de un cerebro intacto y que una alteración de la conciencia significaba un fallo neurológico.

El cerebro solo es capaz de resistir un grado limitado de daño fisico o metabolico y por un tiempo reducido, lo que significa que ante un trastorno del sensorio estamos ante una situación inminente de daño cerebral irreversible. Se entiende por conciencia al estado en el que la persona se conoce a sí mismo y a su entorno, y tiene la capacidad de responder de manera adecuada a los estímulos ambientales. De esta definición se desprenden dos componentes fundamentales de la conciencia:

  • El contenido, que es la suma de las funciones mentales superiores, cognitivas y afectivas. Estas son el lenguaje, lectura, escritura, memoria, calculo, orientacion temporoespacial, gnosias, etc. También llamado “cognición”.
  • El nivel de conciencia, que es el grado de alerta o despertar de un individuo, y su capacidad de reaccionar o ser estimulado. También llamado “vigilia”

Como veremos más adelante puede haber vigilia sin cognición, pero no habrá cognición sin vigilia. Anatómicamente el contenido se encontrará en diversas áreas de la corteza cerebral, frontal, parietal y temporal principalmente, y el nivel de conciencia se mantiene gracias a la acción de grupos neuronales más profundos ubicados desde el tálamo hasta el tronco encefálico, conocido como el Sistema Activador Reticular Ascendente. Por medio de intrincadas redes las neuronas ubicadas en el S.A.R.A. reciben los estímulos de los órganos sensoriales y envían impulsos excitatorios a la corteza cerebral. Cuando una persona se duerme la información que viaja desde las estructuras profundas hacia las corticales es diferente y se produce un cambio en la conformación funcional del sistema nervioso central (SNC), con lo que el SARA se inactiva, pero otras áreas aumentan su actividad.

Diversas son las causas que pueden producir una disrupción en la conciencia y van desde trastornos sistémicos que afectan a todo el organismo como trastornos metabólicos tales como la hipoglucemia o hiponatremia, hasta lesiones directas al SNC como hemorragias subaracnoideas, hematomas talámicos, infecciones, tumores, etc. Cuando se nos presenta un paciente en el que sospechamos que hay una alteración de su estado de conciencia hay ciertos aspectos cruciales que debemos valorar para determinar el grado de compromiso que este individuo sufre.

Es importante valorar el grado de respuesta a órdenes verbales y motoras, esto lo logramos haciendo preguntas sencillas (como por ejemplo si es de dia o de noche) y pidiendo que obedezca ciertas órdenes simples como hacer un puño o mostrar tres dedos por ejemplo.

Debemos establecer si el paciente se encuentra orientado en tiempo, en espacio y en persona. Primero se afecta la orientación temporal, luego la espacial y más tardíamente la personal. Observaremos también si el paciente realiza movimientos de forma espontánea, o sea, sin que se lo ordenemos, prestando atención a que movilice los cuatro miembros o si presenta alguna debilidad focal en alguna parte del cuerpo. De ser necesario tendremos que realizar estímulos para valorar la movilidad, primero verbales (pidiéndole que mueva un brazo o una pierna), luego sensitivos o dolorosos (realizando alguna maniobra que produzca dolor o incomodidad sin producir lesiones en el cuerpo del enfermo, como compresión del lecho ungueal, compresión en las articulaciones temporomandibulares o estímulo vigoroso sobre el esternón). También tenemos que prestar atención a si el paciente se encuentra con los ojos abiertos y si los abre cuando se lo pedimos, una vez abiertos hay que ver las pupilas, si son las dos del mismo tamaño, si el tamaño es normal (2-4 mm) y si reaccionan a estímulos lumínicos.

Por último, valoraremos el tipo de respiración que tiene el paciente, ya sea normal, taquipneica, o arrítmica. Esta sistemática a la hora de evaluar un paciente de estas características nos orientará no solo sobre la gravedad del cuadro, la inminencia de un daño neurológico irreversible, sino que además puede aportarnos datos cruciales para realizar un diagnóstico etiológico preciso, y con eso un tratamiento adecuado.

La escala de coma de Glasgow, o GCS por sus siglas en inglés (Glasgow Coma Scale) fue utilizada originalmente para el seguimiento de pacientes con traumatismo de cráneo y nos da una valoración objetiva del grado de alteración del sensorio, fácil de realizar al lado del paciente y por todo el personal sanitario. Se evalúan tres aspectos principales, la respuesta ocular, verbal y motora, dando un puntaje numérico a cada respuesta. El puntaje máximo es de 15 puntos (M6 V5 O4), y el mínimo es de 3 puntos. (Ver imagen).

El estado de conciencia se puede afectar de forma parcial o global si se compromete solo uno de sus componentes, o los dos. Las alteraciones parciales las podemos dividir en:

  • Obnubilación, donde se altera la atención y percepción sensorial. Dificultad para seguir órdenes simples y cumplir tareas sencillas. Al atraer su atención responde adecuadamente pero se distrae con facilidad. Puede alternar periodos de hiperexcitabilidad (de noche) con periodos de somnolencia (de día).Es un estado transitorio, lo que lo diferencia de cuadros demenciales.
  • Estupor o sopor, se altera tanto del contenido como del nivel de conciencia pero no de forma completa. Se lo puede alertar con estímulos vigorosos pero transitoriamente, presentando lenguaje ininteligible, pobre respuesta a órdenes motoras o verbales y luego vuelven al sueño profundo rápidamente.
  • Delirio, que es un estado mental más florído, con desorientación temporo espacial pero rara vez en persona. Dificultad para mantener la atención, tiende a presentar alucinaciones y percepciones alteradas de la realidad. Suele ser un estado fluctuante y de corta duración.

Las alteraciones globales usualmente sobrevienen posteriormente a las parciales. Las podemos catalogar de acuerdo con su tiempo de evolución y ciertas características clínicas distintivas en:

  • Coma (koma = sueño profundo), es un estado de inconsciencia, el paciente permanece con los ojos cerrados y no tiene respuesta a estímulos externos. Hay una alteración variable de funciones vegetativas y reflejas (frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura corporal, presión arterial, movimientos digestivos, etc). Estado transitorio que evoluciona a mejoría o al estado vegetativo persistente. Tiene una mortalidad superior al 50%.
  • Estado Vegetativo Persistente, suele sobrevenir tras un coma de entre 10-30 días. No hay evidencia de conciencia personal o espacial. Tienen apertura ocular siguiendo los ciclos de sueño vigilia. Preservan las funciones autonómicas/involuntarias (ritmo cardiaco, respiración), pero no hay conciencia.
  • Mutismo acinético, es un estado post comatoso donde hay una apariencia de alerta, e inmovilidad silente. Se recupera el ciclo sueño-vigilia pero no hay evidencia externa de actividad mental. Hay ausencia de actividad motora voluntaria propositiva (con sentido). Puede haber movimientos de seguimiento ocular.
  • Estado de mínima conciencia. Presenta un trastorno de la conciencia que asemeja un estado de hipervigilancia, tienen conductas que evidencian un conocimiento propio y del entorno que los rodea (dirigen la mirada cuando se los llama por su nombre, llanto o risa motivados…). Preservado el ciclo de sueño vigilia, algunos automatismos motores y hasta puede vocalizar algunas palabras.Pueden permanecer años en este estado.
  • ”Locked In” o Enclaustramiento, se produce por lesiones puntuales que causan una desconexión entre las estructuras que controlan todo el cuerpo y el resto del encéfalo. Los pacientes están conscientes pero no pueden responder a estímulos externos por tener parálisis de los cuatro miembros (tetraparesia) y de parte de los nervios craneales. Suelen preservar los movimientos oculares para la mirada vertical y para el parpadeo, mediante los cuales pueden comunicarse, dando evidencia de que la conciencia permanece intacta.
  • Muerte Cerebral: Es un estado irreversible de pérdida de todas las funciones cerebrales con imposibilidad de mantener la homeostasis respiratoria y cardiovascular por medios propios. Su diagnóstico es dificultoso por las graves implicancias que este tiene, se basa en el cuadro clínico y métodos complementarios.

En conclusión, el estudio y la evaluación del estado de conciencia comienza con una sospecha clínica y en primera instancia debe ser realizado por todos aquellos agentes sanitarios que tengan contacto con los pacientes.

Es importante ser minucioso a la hora de recabar datos de cómo se encontraba la persona antes del evento, y cuando ésta no responda, buscaremos datos objetivos que no requieran de la colaboración del paciente, ya que estos datos serán cruciales a la hora de establecer un diagnóstico etiológico y un pronóstico probable del cuadro ante el que nos encontramos.

Finalmente, seremos muy cautos a la hora de transmitir nuestros hallazgos a nuestros colegas y familiares de pacientes, tratando de ser precisos y objetivos ya que suelen ser cuadros confusos y la carga emocional acompañante suele ser muy importante.

Servicio de Neurología/ Dr. Mandra

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