Les alteracions en els estats de consciència es troben entre els problemes clínics més dramàtics i difícils d’afrontar. Ja els antics grecs tenien coneixement que la consciència normal requeria d’un cervell intacte i que una alteració de la consciència significava una fallada neurològic.
El cervell només és capaç de resistir un grau limitat de dany físic o metabòlic i per un temps reduït, la qual cosa significa que davant un trastorn del sensori estem davant d’una situació imminent de dany cerebral irreversible. S’entén per consciència a l’estat en el qual la persona es coneix a si mateix i al seu entorn, i té la capacitat de respondre de manera adequada als estímuls ambientals. D’aquesta definició es desprenen dos components fonamentals de la consciència:
- El contingut, que és la suma de les funcions mentals superiors, cognitives i afectives. Aquestes són el llenguatge, lectura, escriptura, memòria, càlcul, orientació temporal i espacial, gnòsies, etc. També anomenat “cognició”.
- El nivell de consciència, que és el grau d’alerta o despertar d’un individu, i la seva capacitat de reaccionar o ser estimulat. També anomenat “vigília”
Com veurem més endavant pot haver vigília sense cognició, però no hi haurà cognició sense vigília. Anatòmicament el contingut es trobarà en diverses àrees de l’escorça cerebral, frontal, parietal i temporal principalment, i el nivell de consciència es manté gràcies a l’acció de grups neuronals més profunds situats des del tàlem fins el tronc encefàlic, conegut com el Sistema Activador Reticular Ascendent.
Per mitjà d’intricades xarxes, les neurones ubicades al S.A.R.A. reben els estímuls dels òrgans sensorials i envien impulsos excitatoris a l’escorça cerebral. Quan una persona es dorm la informació que viatja des de les estructures profundes cap a les corticals és diferent i es produeix un canvi en la conformació funcional del sistema nerviós central (SNC), amb la qual cosa el S.A.R.A s’inactiva, però altres àrees augmenten la seva activitat.
Diverses són les causes que poden produir una disrupció en la consciència i van des trastorns sistèmics que afecten tot l’organisme com trastorns metabòlics com ara la hipoglucèmia o hiponatrèmia, fins a lesions directes al SNC com hemorràgies subaracnoideas, hematomes talàmics, infeccions, tumors, etc. Quan se’ns presenta un pacient i sospitem que hi ha una alteració del seu estat de consciència hi ha certs aspectes crucials que hem de valorar per determinar el grau de compromís que aquest individu pateix.
És important valorar el grau de resposta a ordres verbals i motores, i això ho aconseguim fent preguntes senzilles (com per exemple si és de dia o de nit) i demanant que obeeixi certes ordres simples com fer un puny o mostrar tres dits, per exemple.
Hem d’establir si el pacient es troba orientat en temps, en espai i en persona. Primer s’afecta l’orientació temporal, després la espacial i més tardanament la personal. Observarem també si el pacient realitza moviments de forma espontània, és a dir, sense que l’hi ordenem, prestant atenció al fet que mobilitzi els quatre membres o si presenta alguna debilitat focal en alguna part del cos. Si és necessari haurem de realitzar estímuls per valorar la mobilitat, primer verbals (demanant-li que mogui un braç o una cama), després sensitius o dolorosos (realitzant alguna maniobra que produeixi dolor o incomoditat sense produir lesions en el cos del malalt, com compressió del llit unguial, compressió en les articulacions temporomandibulars o estímul vigorós sobre l’estèrnum). També hem de parar atenció a si el pacient es troba amb els ulls oberts i si els obre quan li ho demanem. Un cop oberts cal veure les pupil•les, si són les dues de la mateixa mida, si la mida és normal (2-4 mm) i si reaccionen a estímuls lumínics.
Finalment valorarem el tipus de respiració que té el pacient, ja sigui normal, taquipneica, o arítmica.
Aquesta sistemàtica a l’hora d’avaluar un pacient d’aquestes característiques ens orientarà no només sobre la gravetat del quadre, la imminència d’un dany neurològic irreversible, sinó que a més pot aportar-nos dades crucials per a realitzar un diagnòstic etiològic precís, i amb això un tractament adequat.
L’escala de coma de Glasgow, o GCS per les sigles en anglès (Glasgow Coma Scale) va ser utilitzada originalment per al seguiment de pacients amb traumatisme de crani i ens dóna una valoració objectiva del grau d’alteració de l’sensori, fàcil de realitzar al costat de l’ pacient i per tot el personal sanitari. S’avaluen tres aspectes principals, la resposta ocular, verbal i motora, donant un puntuació numèrica a cada resposta. La puntuació màxima és de 15 punts (M6 V5 O4), i el mínim és de 3 punts. (Ver imatge)
L’estat de consciència es pot afectar de forma parcial o global si es compromet només un dels seus components, o els dos. Les alteracions parcials les podem dividir en:
- Obnubilació, on s’altera l’atenció i percepció sensorial. Dificultat per seguir ordres simples i complir tasques senzilles. A l’atreure la seva atenció respon adequadament però es distreu amb facilitat. Pot alternar períodes de hiperexcitabilitat (de nit) amb períodes de somnolència (de dia). És un estat transitori, el que el diferencia de quadres demencials.
- Estupor o sopor, s’altera tant del contingut com del nivell de consciència però no de forma completa. L’hi pot alertar amb estímuls vigorosos però transitòriament, presentant llenguatge inintel•ligible, pobra resposta a ordres motores o verbals i després tornen al somni profund ràpidament.
- Deliri, que és un estat mental més florit, amb desorientació temporo espacial però poques vegades en persona. Dificultat per mantenir l’atenció, tendeix a presentar al•lucinacions i percepcions alterades de la realitat. Sol ser un estat fluctuant i de curta durada.
Les alteracions globals usualment sobrevenen posteriorment a les parcials. Les podem catalogar d’acord amb el seu temps d’evolució i certes característiques clíniques distintives en:
- Coma (koma = somni profund), és un estat d’inconsciència. El pacient està amb els ulls tancats i no té resposta a estímuls externs. Hi ha una alteració variable de funcions vegetatives i reflexes (freqüència cardíaca, respiratòria, temperatura corporal, pressió arterial, moviments digestius, etc.). Estat transitori que evoluciona a millora o l’estat vegetatiu persistent. Té una mortalitat superior al 50%.
- Estat Vegetatiu Persistent, sol sobrevenir després d’un coma d’entre 10-30 dies. No hi ha evidència de consciència personal o espacial. Tenen obertura ocular seguint els cicles de son vigília. Preserven les funcions autonòmiques / involuntàries (ritme cardíac, respiració), però no hi ha consciència.
- Mutisme acinètic, és un estat post comatós on hi ha una aparença d’alerta, i immobilitat silent. Es recupera el cicle son-vigília però no hi ha evidència externa d’activitat mental. Hi ha absència d’activitat motora voluntària propositiva (amb sentit). Hi pot haver moviments de seguiment ocular.
- Estat de mínima consciència. Presenta un trastorn de la consciència que s’assembla un estat d’hipervigilància, tenen conductes que evidencien un coneixement propi i de l’entorn que els envolta (dirigeixen la mirada quan se’ls crida pel seu nom, plor o riure motivats …). Preservat el cicle de son vigília, alguns automatismes motors i pot vocalitzar algunes paraules. Poden romandre anys en aquest estat.
- “Locked In” o enclaustrament, es produeix per lesions puntuals que causen una desconnexió entre les estructures que controlen tot el cos i la resta de l’encèfal. Els pacients estan conscients però no poden respondre a estímuls externs per tenir paràlisi dels quatre membres (tetraparèsia) i de part dels nervis cranials. Solen preservar els moviments oculars per a la mirada vertical i per al parpelleig, mitjançant els quals poden comunicar-se, donant evidència que la consciència està intacta.
- Mort Cerebral: és un estat irreversible de pèrdua de totes les funcions cerebrals amb impossibilitat de mantenir la homeòstasi respiratòria i cardiovascular per mitjans propis. El seu diagnòstic és dificultós per les greus implicacions que aquest té, es basa en el quadre clínic i mètodes complementaris.
En conclusió, l’estudi i l’avaluació de l’estat de consciència comença amb una sospita clínica i en primera instància s’ha de fer per tots aquells agents sanitaris que tinguin contacte amb els pacients. És important ser minuciós a l’hora de demanar dades de com es trobava la persona abans de l’esdeveniment, i quan aquesta no respongui, buscarem dades objectives que no requereixin de la col•laboració del pacient, ja que aquestes dades seran crucials a l’hora d’establir un diagnòstic etiològic i un pronòstic probable del quadre davant el qual ens trobem.
Finalment, serem molt cauts a l’hora de transmetre els nostres troballes als nostres col•legues i familiars de pacients, tractant de ser precisos i objectius ja que solen ser quadres confusos i la càrrega emocional sol ser molt important.
Servei de Neurología/ Dr. Mandra
